Kunt u de vragen met een * svp in elk geval invullen?
|
| 1. IS DE KLUS OF WONINGAANPASSING BESTEMD VOOR UZELF? |
Ja, ga verder met vraag 3
Nee, ga verder met vraag 2 |
 |
| 2. GEGEVENS AANVRAGER |
| Uw naam: |
Mw Hr |
| Uw relatie tot de klant: |
Familielid
Kennis of vriend
Beroepsmatig betrokken bij Mw of Hr |
| Telefoonnummer: |
|
| Telefoonnummer mobiel: |
|
|
| 3. GEGEVENS KLANT |
| Uw naam: |
Mw Hr * |
| Voorletters: |
|
| Tussenvoegsels: |
|
| Geboortedatum: |
|
| Gezinssamenstelling: |
Alleenstaand
Met partner en/of meerdere kinderen |
| Adres: |
* |
| Postcode: |
* |
| Woonplaats: |
|
| Telefoonnummer: |
* |
| Telefoonnummer mobiel: |
|
| Is het huis van een woningcorporatie?: |
Nee, eigendom
Ja, particulier
Ja, Elan
Ja, Pré
Ja, Woonmaatschappij
Ja, maar onbekend
Anders
|
| Eventueel contactpersoon (anders dan vraag 2): |
| Uw naam: |
Mw Hr |
| Telefoonnummer: |
|
|
| 4. WAARMEE KUNNEN WIJ U HELPEN? |
Woningaanpassing, ga verder met vraag 5
Een klus, ga verder met vraag 6 |
|
| 5. WAT VOOR VOORZIENINGEN ZIJN ER NODIG? |
| Een douchezitje |
Met armleuningen
met rug- en armleuningen
Overige wensen: |
|
Verhoogd toilet
vaste toiletverhoger: |
de afvoer zit in de grond
de afvoer loopt naar de muur toe
voorkeur voor vaste toiletverhoger |
|
| Handgrepen |
in de badcel
bij de trap
in het toilet
bij de voor/achterdeur
Anders: |
|
| Trapleuning |
|
| Drempels aanhelen/afvlakken in de woning. (Bij voor- en achterdeur mag niet door de Dienstenwinkel worden uitgevoerd.) |
|
| Overige nl. |
|
|
| 6. KUNT U EEN BESCHRIJVING GEVEN VAN DE KLUS? |
|
|
| 7. HEEFT U AANVULLENDE INFO OVER DE AANVRAAG? |
|
|
| |
|
